Subsemnatul ............................................................., (numele şi prenumele) angajator la întreprinderea/societatea comercială/unitatea ................., adresa: ...................................................................., tel.: .............. fax: ..............., Cod CAEN şi domeniu de activitate: ............................................................................. solicit examen medical de medicina muncii pentru: _ _ _ ANGAJARE _ CONTROL MEDICAL PERIODIC _ ADAPTARE _ _ _ _ RELUAREA MUNCII _ SUPRAVEGHERE SPECIALĂ _ LA CERERE _ _ _ SCHIMBAREA LOCULUI DE MUNCA _ ALTELE _ conform legislaţiei de securitate şi sănătate în munca în vigoare, pentru: domnul/doamna ......................., născut/a la ........................., CNP: ...................., având profesiunea/ocupaţia de: ................ şi care urmează a fi/este angajat/a în funcţia: ......................, la locul de munca: ........................ din secţia (atelier, compartiment etc.) ........................................................... . Persoana examinata urmează sa efectueze activitatea profesională la un loc/ post de munca ce prezintă riscurile profesionale detaliate în Fişa de identificare a factorilor de risc profesional, anexată prezentei cereri.
Data ............... Semnatura şi ştampila angajatorului ........................................... |
|
